Name und Adresse des/der Vorgeschlagenen bzw. der vorgeschlagenen Gruppierung

Legen Sie bitte dar, was Sie am ehrenamtlichen Engagement des/der Vorgeschlagenen in besonderer Weise beeindruckt hat:

Erhält der/die Vorgeschlagene für seine ehrenamtliche Arbeit eine Aufwandsentschädigung?

Wenn ja, in welcher Höhe?

Wird die ehrenamtliche Tätigkeit durch hauptamtliche Kräfte unterstützt?

Wenn ja, wie umfangreich?

Wird das Engagement mit öffentlichen oder privaten Geldern bezuschusst?

Wenn ja, in welcher Höhe?

Wurde das Engagement in der Vergangenheit bereits von anderer Seite ausgezeichnet?

wenn ja, wann und mit welcher Auszeichnung?

Ist der od. die Vorgeschlagene mit Ihnen verwandt ?

Der / Die o.g. wurde vorgeschlagen von: (Name, Adresse, Telefonnummer):

Ausführliche Schilderung des ehrenamtlichen Engagements: