Schrift: größer | normal | kleiner

Anmeldung zum Fahrsicherheitstraining in Baltringen

Bitte füllen Sie zur Anmeldung zum Fahrsicherheitstraining in Baltringen nachfolgendes Formular aus. Anschließend erhalten Sie auf dem Postweg eine Terminbestätigung nebst Rechnung, sowie weiteren Informationen zum Ablauf. Bitte beachten Sie die Informationen bezgl. der Kursgebühr!

gewünschter Termin*

Angaben zum Teilnehmer:

Vorname*
Name*
Geburtsdatum*
Straße
Postleitzahl*
Wohnort*
Telefon*
E-Mail*


Rechnungsadresse (bei abweichender Rechnungsadresse):

Vorname
Name
Straße
Postleitzahl
Ort


Angaben zum Gutschein:

Ich habe bereits einen Gutschein des Landkreises über 35 Euro erhalten bzw. beantragt

Falls ja: Dieser hat folgende Gutscheinnummer

Falls nein: hiermit beantrage ich den Zuschuss des Landkreises Biberach in Höhe von 35 Euro. Ich versichere im Alter zwischen 18 und 25 Jahren zu sein, mein Wohnsitz ist im Landkreis Biberach

Bitte senden Sie mir Informationsmaterialien zu

Sonstiges/Bemerkungen: